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仲裁申请书

时间：2023-01-15 13:21:45 申请书我要投稿

仲裁申请书通用15篇

　　在现在的社会生活中需要使用申请的场合越来越多，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。我们该怎么写申请书呢？以下是小编收集整理的仲裁申请书，欢迎大家分享。

仲裁申请书通用15篇

仲裁申请书1

　　申请人：姓名XXX、性别XX、出XX年XX月、民族XXXX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：姓名XXX、性别XX、出生XX年XX月、民族XX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　请求事项：XXXX(写明申请仲裁所要达到的.目的)

　　事实和理由：XXXX(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

　　XXXX仲裁委员会

　　申请人：xxx(签名或盖章)

　　XXXX年XX月XX日

　　附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数)；

　　二、证据XX份；

　　三、其他材料XX份。

仲裁申请书2

　　申诉人：

　　委托代理人：

　　被诉人：

　　仲裁请求：

　　1、请求被诉人立即支付______年2月至______年12月份应付未付二倍工资_________元给申诉人。

　　2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金____________元给申诉人（赔偿金=经济补偿金×2）给申诉人。

　　3、请求被诉人支付______年___月______日至______年______月______日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬____________元及经济补偿金____________（上述金额）元×50%=____________元给申诉人。（详见附表）。

　　4、请求被诉人立即支付代通知金____________元（代通知金=上个月工资）给申诉人。

　　5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴______年______月至今的社保

　　裁令被诉人一次性支付上述请求共__________________元给申诉人并补缴申诉人______年入职至今的社保。

　　事实和理由：

　　申诉人自______年___月___日进入被诉人处工作，从事______工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元，每月工资被诉人分两次发放，在存折里发放工资______元，余下的.4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续（按相关规定单位要代扣代缴），在被诉人处工作每月休息4天，每天工作___小时，连法定节假日（法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日）也要工作，但被诉人从没支付过加班费，而且在______年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假，也没在年尾支付我年休假工资报酬。

　　申诉人从______年___月___日进入被诉人处工作后，并没有严重违反被诉人的规章制度，在______年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同，我很失望（注：主动解除劳动合同方吃亏，也是案件的转折点，所以立场一定要坚定：被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的），现在被诉人又无故解除申诉人，被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资，解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。

　　根据我国劳动法律法规等有关规定，被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金：

　　1、______年2月至______年12月份二倍工资待遇差额：____________元/月×11个月=____________元；

　　2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金：____________元/月×______个月×2倍=____________元；

　　3、加班费：______元/天×______天=____________元（月平均工资____________元，每月按.83天法定上班时间计算日工资；每月上班______天，即每月加班___天，上班共______个月，加班共计______天）及额外经济补偿金____________元（上述金额）×50%=____________元。

　　4、代通知金：上个月的工资____________元；

　　5、补缴______年______月至今的社保。

　　综上所述，被诉人的行为已严重违反劳动法律、法规的规定，侵犯了申诉人的合法权益。故特申请贵委会依法仲裁，以实现我的仲裁请求（仲裁请求具体金额见附件）。

仲裁申请书3

　　申请人：xxx

　　申请不予执行事项：

　　淮安仲裁委员会淮仲裁(xxx)裁字第号裁决书违反仲裁法规定，请求人民法院依法不予执行该裁决书。

　　事实和理由：

　　一、付款条件未成就，被申请人无权主张支付367050.35元工程款。

　　根据合同第六条约定：“乙方同时协助甲方办理门面房、车库产权工作，甲方支付10万;剩余土地手续在甲方的通知下协助甲方办理过户手续，办理结束3-10日内一次性结清剩余款项”。可见，除了已付的106000元外，只有在上述条件出现时，申请人才支付367050.35元工程款。由于被申请人未能履行上述义务，导致申请人至今没能办理门面房、车库的产权证以及土地手续，付款条件未成就，被申请人无权要求支付该款。

　　二、申请人有义务代扣代缴641.34万元发票的税款。

　　根据双方约定第五条：“乙方余欠工程款施工发票有甲方代扣代缴”。此前，申请人预付12860219元工程款给被申请人，其中有641.34万元没有发票，针对这个问题，双方约定由申请人代扣代缴税费。故即使被申请人有权主张工程款，申请人也必须要将相应的税款扣下并代为缴纳。

　　三、被申请人没有出具正式发票给申请人，违反法定义务，申请人有权拒付工程款。

　　申请人先后预付12860219元工程款给被申请人;xx年4月，申请人按照协议约定又支付了106000元给被申请人。付款中共有651.94万元工程款被申请人没有提供正式发票，造成申请人无法及时入账。被申请人不出具正式发票，不仅严重违反了税法，还侵害申请人的`合法权益。

　　四、申请人有依法履行协助执行的义务，被要求不得将工程款支付给申请人。

　　申请人的委托人先后于xx年x月x日、xx年x月x收到清河区人民法院(xxx)执字第593号协助执行通知书，被要求扣划工程款xxxx元付给江苏兴淮建设工程有限公司，当时因代扣代缴的税款数额没有得到税务机关确认，经协商暂未扣划。xx年x月x日，本案仲裁期间，被申请人再次收到清河区人民法院(xxx)执字第593号协助执行通知书，要求直接扣划申请人工程款xxxx元给付江苏兴淮建设工程有限公司，申请人也无法直接支付工程款。

　　五、申请人不应承担逾期支付的违约责任。

　　1、被申请人主张的367050.35元工程款何时支付双方在协议中没有约定具体的日期，只是表述了付款的条件，因该条件没有成就，申请人有权不付，同时不应承担违约责任。

　　2、基于上以第二、三、四条的因素，申请人也不应承担逾期支付的违约责任。

　　3、申请人主张的违约金数额过高。

　　综上，淮安仲裁委员会淮仲裁(xxx)裁字第号裁决书具备《民事诉讼法》第二百一十七条一、二、四、五项可以申请不予执行的四种情形，恳请人民法院裁定不予执行。

　　此致

　　xx市中级人民法院

　　申请人：xx

　　申请日期：xx年x月x日

仲裁申请书4

　　申诉人：x公司

　　申请人：张某

　　被申请人：xxx某地产开发有限责任公司

　　申请事项：

　　一、请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，裁决强制被申请人向申请人交付某家园6号楼2单元3层西户房屋;

　　二、请求仲裁庭依法裁决强制被申请人为申请人办理第一项请求交付房屋的房屋产权证;

　　三、请求仲裁庭依法裁决被申请人支付违约金21382元(20xx年11月1日起计算至被申请人实际交房之日止);

　　四、请求仲裁庭依法裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);

　　五、请求仲裁庭依法裁决仲裁费及相关费用由被申请人承担。

　　事实和理由：

　　XX年4月19日申请人同被申请人签订《拆迁房屋补偿安置协议书》，同年8月17日双方又签订了《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》，该合同约定被申请人应在20xx年10月30日向申请人交付回民区昌盛家园6号楼2单元3层西户房屋一套，建筑面积74.39㎡，产权归申请人所有。合同签订后，申请人依约履行了义务，支付首次付款33910元。

　　20xx年10月被申请人通知申请人办理入住手续，但办理入住手续的前提是申请人必须交回原合同，重新签合同后才能交付第二次付款和办理入住手续。经申请人对照发现被申请人要求重新签订的合同第二条同原合同约定不符，作为回迁户补交的差价比原合同多出近万元。经多次协商，被申请人不同意按期交付房屋。无奈，申请人将此事投诉到呼市市长信箱，后转到市房产局处理。xxx0年3月12日呼和浩特市房地产监察的.大队针对被申请人的行为做出说明，确认申请人投诉情况属实，被申请人行为属于违法行为。

　　依据《拆迁房屋补偿安置协议书》可以计算出申请人拆迁房屋价值83252元，申请人又支付现金33910元，相当于申请人向被申请人支付房屋价款117162元，依据《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》第七条之规定，被申请人应承担一年的违约金即117162×5/10000×365=21382元。

　　房屋拆迁时间为XX年4月至今，已30个月，已逾期12个月，被申请人应支付过渡费8×30.05×12×2=5856元。

　　综上所述，被申请人行为已构成违约，应承担违约责任，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律之规定，请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，应向申请人交付某家园6号楼2单元3楼西户房屋一套;裁决强制被申请人为申请人办理该房屋的房屋产权证;裁决被申请人支付逾期交房违约金21382元(从20xx年11月1日起算，计算至被申请人实际交付房屋之日止);裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);裁决被申请人承担本案仲裁费及相关费用。

　　此致

　　呼和浩特仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

仲裁申请书5

　　申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：0________，住连云区宿城乡宝山村宝山组__号，

　　被申请人：连云港宁海____建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路__号。

　　法定代表人：徐____。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办20____年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

　　事实与理由：

　　申请人于20____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的'苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

______

　　20____年____月____日

仲裁申请书6

　　申请人：法定代表人：住所：联系电话：

　　被申请人：法定代表人：住所：联系电话：

　　仲裁请求：

　　1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币元。

　　2.支付违约金

　　3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　被申请人于年月日向申请人采购了总金额为万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了元，此后再未付款，至今共欠申请人元（大写元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按计算，共计元，应由被申请人支付于申请人。

　　基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

　　申请人：

　　法定代表人：

　　年月日

仲裁申请书7

　　申诉人：xxx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;

　　电话：

　　被诉人：

　　法定代表人：职务：

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：

　　法定代表人：职务：

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220xx元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xxx凯应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人X凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的`法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220xx元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

　　成都市劳动仲裁委员会

申诉人：xxx

　　20xx年7月26日

仲裁申请书8

　　申请人：xxx，姓别:xxx，出生日期：xxx，汉族，住址：xxx。（联系电话：xxx）

　　被申请人：xxx工程有限公司，地址：xxx。法定代表人：xx（联系电话：xxx）

　　申请事项：

　　依法裁决被申请人违法解除与申请人的劳动关系需向申请人支付赔偿金

　　（1）请求裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济赔偿金1500元

　　（2）请求裁决被申请人向申请人支付20xx年6月27日至20xx年9月23日双倍工资（共16600元其中已支付工资3815元）因此需实际支付12785元

　　（3）以上二项合计14285元

　　事实与理由

　　申请人于20xx年6月27日进入被诉人单位工作，任技术员一职至20xx年9月23日在一个月试用期满后没有与我签订劳动合同，也没有为我买社保，也没有实现在试用期合格后补发1200元（应聘时讲好，因为我是有经验的技术员试用期合格后，取消试用期按3000元一个月发工资）。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》38条第2项和46条第1项以及《劳动法》第44条第2项的规定，我于20xx年10月19日以被申请人“末及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出支付我的.工资和经济补偿金。为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支持我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼

　　申诉人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申请书9

xxx仲裁委员会：

　　申请人与xxxx因xxxx经济合同纠纷一案，你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定，特请你会采取xxxxxxxx保全措施，如因采取保全措施造成财产损失，由申请人承担责任。

　　申请人：（单位盖章）

　　法定代表人：（签章）

　　xx年xx月xx日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款或责令被申请人提供担保或法律准许的其它方法。

仲裁申请书10

　　申请人：___，男，汉族，___年__月__日出生，，现住___市___区___路___号。联系电话：______。

　　被申请人：__有限公司，住所地：__市__区___路___号。电话：___。

　　法定代表人：___职务：___

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金____元(月平均工资____元)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付____年_月至____年_月加班费共_____元，其中：

　　1、延时工作时间加班费_____元及__%的经济补偿金____元；

　　2休息日加班费_____元及__%的经济补偿金______元。

　　以上二项合计：____元。

　　事实与理由：

　　申请人于____年__月进入被诉人单位工作，任__一职至今。____年__月__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为_元__，每日工作_小时、每周工作_天。

　　但事实上，被申请人要求我除每周正常工作_天处，星期_、_还要求我随时出车，平均每月星期_、__天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的____年_月至____年_月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上_时__分出车接送公司员工上班，直到__时__分接公司员工下班，送完员工需要到__时，除去中午吃饭和休息时间_个小时、平均每日延长工作_个小时以上，同时，非星期_至_晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的'规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资____元(____年_月_日双方协商将我的合同工资变更为___元)为基数计算，_____年_月至____年_月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费____元(___元/__、___倍、_个小时_周__个月__年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费_____元(___元/__、_倍、_个小时、_天、__个月、_年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致

　　___市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___(签名)

　　____年__月__日

仲裁申请书11

　　申请人：xxxxx股份有限公司

　　法定代表人：李xx 职务：董事长

　　住所：上海浦东新区xx路xxx号，邮政编码：20xxxx

　　委托代理人：上海市嘉华律师事务所李居鹏律师

　　联系电话：021－22817315

　　被申请人：中国xx团有限公司六盘水分公司

　　法定代表人：王xx

　　住所：贵州省六盘水市xx路x号，邮政编码：553000

　　联系电话：xxxxxx

　　仲裁请求：

　　1. 裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176,960.00元。

　　2. 裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。

　　3. 由被申请人承担本案的`全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　被申请人自20xx年开始20xx年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5,308.8元，应由被申请人支付于申请人。

　　基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

　　上海仲裁委员会

法定代表人：xxx

　___年___月_日

仲裁申请书12

　　申诉人：

　　所在地址：邮政编码：

　　电话：电传：传真：电报号码：

　　法定代表人：职务：

　　被诉人：

　　所在地址：邮政编码：

　　电话：电传：传真：电报号码：

　　案由：（写明争议案件的性质）

　　请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）

　　事实与理由：

　　1、当事人之间争议的由来、发生、发展的'经过。

　　2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

　　3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

　　此致

　　仲裁委员会

　　附：1、证据

　　2、本申请书副本份

　　申诉人：

　　年月日

仲裁申请书13

　　申请人：

　　法定代表人(或主要负责人)：

　　委托代理人：

　　申请人因1案，于年月日向你院起诉，业经你院立案受理。现因特此申请撤回起诉，请予核准。

　　原告在起诉时，附送证据材料(材料名称)共件，请予发还。

此致

　　_________人民法院

　　申请人：___________________________

　　法定代表人(或主要负责人)：

　　委托代理人：

　　年月日

　　注：

　　①本撤诉书法人或其他组织撤回起诉时使用，用钢笔、毛笔书写或印刷。

　　② “申请人”栏，应写明法人或其他组织的名称、住所。

　　③ “委托代理人”栏，应写明姓名、单位和职务。

　　④ “申请人”署名栏，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。

仲裁申请书14

　　致____________________仲裁委员会：

　　申请人：____________________办事处

　　地址：________________________区____路____号

　　负责人：________________________

　　被申请人：____________________进出口公司

　　地址：____________________市____街____号

　　法定代表人：______________________

　　申请人韩国________________________办事处，根据其与被申请人____________________进出口公司于________年____月____日签订的____号合同第____条仲裁条款的规定，就该合同项下关于钢管付款问题向中国国际经济贸易仲裁委员会提起仲裁。现将仲裁要求及所依据的事实和理由陈述如下：

　　一、仲裁请求

　　裁决被申请人立即支付下列费用：

　　1.偿付钢管贷款，计为____________美元;

　　2.偿付逾期付款的利息损失________美元;

　　3.其他损失总计________美元;

　　4.律师费________美元;

　　5.本案仲裁费。

　　二、本案案情

　　1.________年____月____日，申请人与被申请人签订了编号为________钢管买卖合同。合同规定由申请人卖给被申请人____________________MM钢管____________________吨，单价每吨____________________美元;合同总价_____美元，装运地韩国马山，卸货港中国烟台，装运期限为________年____月底和____月底，每月交货数量必须一次交清，不得分批装运;买方应于装运前____________________天，通过大连中国银行开立以卖方为受益人的不可撤销信用证，该信用证即期汇票及其他单据在开证行付款，争议应由双方协商解决，若协商无法解决，当事人向北京中国国际经济贸易仲裁委员会提请仲裁解决。

　　2.合同订立后，申请人积极履行合同。

　　3. ________及________号提单项下钢管于________年____月____日运抵中国烟台。_____年____月____日被申请人以"正本提单未到，我方急于提货为由出具保函，并于同日用临时提货单将该提单项下全部货物提走。被申请人将合同项下全部货物提走后，一面承诺以______方式尽快付款，一面开始卖出货物，至________年____月____日申请人派人调查，已卖出钢管______多吨，但对付款问题却一拖再拖，经申请人多次催要，被申请人虽几次提出付款计划，但每次均以不能兑现而告终。至________年____月____日，经申请人多次努力，被申请人才向申请人支付了________美元货款，剩余货款至今未付。

　　三、争议及索赔理由

　　1.为了解决争议，申请人就付款问题多次与被申请人联系，并多次派人到被申请人单位催要货款，但被申请人虽表面同意付款，确认了此项债权债务关系，但却借种种原因，不予兑现，严重地违反了双方合同的约定，同时违反了国际贸易活动的基本准则，这种失去信誉、违反商业道德、违犯法律的'行为已经给申诉人造成了严重的经济损失。因此申请人不得不根据合同约定提出仲裁请求。

　　2.根据《中华人民共和国涉外经济合同法》第19条规定，并参照《联合国国际货物销售合同法》第25条、第53条、第58条第1款、第62条、第78条，《跟单信用证统一惯例》(国际商会第500号出版物)第13条____款、第14条____款、第14条____款，申请人要求被申请人立即支付全部剩余货款及有关部门费用：根据《中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁规则》第14条3款和第24条的规定，申请人指定____为仲裁员，并委托北京____律师事务所________律师和________律师为申请人的仲裁代理人。

　　仲裁申请人：__________

　　负责人：______________

　　________年____月____日