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个人工伤申请书

时间：2024-04-25 18:23:04 申请书我要投稿

个人工伤申请书范文

　　在人们越来越重视发展的今天，我们会使用上申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编为大家收集的个人工伤申请书范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

个人工伤申请书范文

　　个人工伤申请书范文篇1

　　申请人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍贯：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx 日

　　个人工伤申请书范文篇2

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的`货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

　　个人工伤申请书范文篇3

　　申请人：李xx男汉族生于19xx年x月xx日系x有限公司职工现住x125号身份证号：xxx电话：xxx

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人：

　　xx年xx月xx日

　　个人工伤申请书范文篇4

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx职务

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　个人工伤申请书范文篇5

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　填表日期：

　　劳动和社会保障部制

　　填表说明

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的`，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。

　　8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。

　　工伤认定文书送达地址及代收人确认书

　　为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

　　因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

　　送达地址：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　代收人姓名：

　　代收人身份证号码：

　　联系电话：

　　送达地址：

　　伤者或直系亲属签名：

　　20xx年xx月xx日

　　个人工伤申请书范文篇6

　　申请人：______，女，19____年__月____日出生，汉，籍贯江苏，住：________工作单位：____市____小学

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是____小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在____乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

敬礼！

　　申请人（签字）：

　　二0____年__月____日

　　个人工伤申请书范文篇7

　　申请人：xxxx

　　被申请人：xxx.

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　请求事项：

　　依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　xxx县土地征用整理储备中心于20xx年2月28日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。