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工伤申请书

时间：2024-07-04 11:03:52 申请书我要投稿

[推荐]工伤申请书

　　在当今不断发展的世界，我们会经常使用申请书，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编整理的工伤申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

[推荐]工伤申请书

工伤申请书1

　　申请人：，男.年xx月xx日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

　　被告：公司.地址：

　　法定代表人：任职务

　　联系电话：

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是公司职工，年xx月xx日被招入公司，担任工作，在年xx月xx日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　县(市)劳动保险部门

　　申请人(签字)：

工伤申请书2

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 职务：xxx

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：xx

　　申请日期：xxxx年xx月xx日

工伤申请书3

　　申请人：xx

　　被申请人：xx.

　　法定代表人：xx

　　委托代理人：xx

　　请求事项：

　　依法认定申请人x的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　xx县土地征用整理储备中心于二月二十八日将x村土地整理工程发包给xx建筑有限公司，在整理过程中，x建筑有限公司于五月十日聘用申请人x到其工地上做工。五月二十八日申请人x在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致x从跳板上翻落下来，造成申请人x受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　xx县劳动和社会保障局

　　申请人：x

工伤申请书4

　　申请人：李男汉族生于19xx年X月XX日系X有限公司职工现住X125号身份证号：xxx电话：xxx

　　被申请人：X有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：xxx请求事项：xxx

　　请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。事实与理由：

　　20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　申请人：

　　X年XX月XX日

工伤申请书5

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的.有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

　　第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

　　第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币元;于年月日给付；

　　第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；

　　第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；

　　第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；

　　第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

　　第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

　　第八、本协议一式两份，双方各持一份；

　　第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

工伤申请书6

　　申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______

　　住址：湖南省常宁市______号

　　电话：______

　　被申请人：__市______办公设备厂

　　住所：__市天河区______工业区

　　法定代表人：______电话：______

　　诉讼请求事项

　　1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

　　2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

　　事实和理由

　　申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

　　____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的'工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

敬礼！　　

　　__市天河区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______

　　____年____月____日

工伤申请书7

　　申请人：

　　身份证号：

　　住址：

　　被申请人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的'行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

　　此致

　　××市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：__________

　　_______年 _____月 ______日

工伤申请书8

　　申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：

　　被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

20xx年9月24日

工伤申请书9

　　申请人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　请求事项：____________

　　请求仲裁机构对王_____的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：____________

　　________________系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________________年________________月________________日上班时间，王_____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王_____进行治疗。王_____于________________年________________月________________日自行委托________________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上________________在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的'责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王_____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

　　_______________区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：________________

　　________________年________________月________________日

工伤申请书10

　　法定代表人：张铁成

　　申请事项：

　　对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。

　　事实与理由：

　　在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。

　　一、该鉴定应当适用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准。

　　《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、

　　卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。

　　二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。

　　该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的.标准是错误的。

　　三、该鉴定存在程序上错误。

　　被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。

　　综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

工伤申请书11

　　申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申请人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________

　　请求事项：

　　依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人_________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致________________劳动和社会保障局

　　申请人：_______

　　_____年_____月____日

工伤申请书12

　　申请人：xxx，性别，20xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是xxx公司职工，xx20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在20xx年XX月XX日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　xx县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：xx

　　20xx年xx月xx 日

工伤申请书13

　　申请人：_____________________________有限公司，住所地：____________________区……号;法定代表人：_________________，联系电话：__________________

　　被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：____________,联系电话__________

　　请求事项：

　　再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

　　事实与理由：

　　本申请人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

　　1、沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

　　被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的`《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：

　　1.左食指末节毁损伤;

　　2.左食指中节软组织部分缺失。

　　2、沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

　　申请人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工伤申请书14

　　申请人：饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。

　　被申请人：武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。

　　法定代表人：王##，董事长。联系电话：##

　　_____请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；

　　2、裁令被申请人支付拖欠申请人20_________年6月的工资1610元；

　　3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；

　　4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；

　　5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；

　　6、裁令被申请人按社会_____经办机构规定的.缴费比例补办补缴申请人20_________年2月至20_________年6月养老_____，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老_____补偿费22346.7元；补办补缴医疗_____，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗_____损失1442.6元；补办补缴失业_____，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

　　事实与理由：

　　申请人于20_________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会_____，拖欠申请人20_________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会_____，被申请人一直拒绝。20_________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起_____。恳请贵委依法裁决。

此致

　　洪山区劳动争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日